PSMA is een membraaneiwit, dat een sleutelrol speelt in PCa. De expressie van PSMA is PCa-specifiek en neemt toe met de tumorgraad; wanneer dit verhoogd is, betekent dit tumoren van een hogere graad, metastatische ziekte en hormoon-refractaire PCa (Figuur 1). (Referentie 1,2)

PSMA is een bekend doelwit voor scintigrafie en er zijn verschillende PSMA-liganden: onder andere Ga-68 PSMA-11 en F-68 PSMA-1007; elk ligand vertoont verschillen met betrekking tot affiniteit voor het doelwit en biodistributie.1,

Afbeelding 1: PSMA-expressie in verschillende gradaties: (Ref. 2)

De PSMA-ligand kan worden gelabeld voor diagnostische of therapeutische doeleinden (tabel 1). (Referentie 1,2)

PSMA-geleide diagnostiek is zeer gevoelig en kan daarom worden gebruikt om zelfs zeer kleine lymfekliermetastasen op te sporen. (Ref. 3) Het belang van het gebruik van geschikte diagnostiek wordt verder geïllustreerd door een meta-analyse van Han et al. waar vijftien studies bij betrokken waren. Zij ontdekten dat er een substantiële verandering was in het beheer van patiënten (bij 54% van het gepoolde deel van de patiënten) na PSMA PET/CT. Zo werd de beslissing van verwijzende artsen of multidisciplinaire oncologische commissies gewijzigd bij ongeveer de helft van de patiënten, wat een grote impact heeft op zowel de patiënt als de arts. (Referentie 4)

Andere momenteel onderzochte diagnostische modaliteiten met PSMA zijn fusiebiopsie van de prostaat door een onderzoeksgroep in München, gericht op het verkrijgen van betere informatie (combinatie van de voordelige kenmerken van MRI en PET). (Ref. 5) Op PSMA PET/CT gebaseerde stralingsplanning lijkt ook een veelbelovend instrument te zijn. Het maakt gebruik van informatie op basis van PET waarin een actief deel van de tumor wordt geïdentificeerd en de bestraling dienovereenkomstig kan worden gepland (niet alleen het bekkengebied), waardoor een hogere dosis en minder bijwerkingen (AE's) mogelijk zijn. (Ref.6) Er is ook een lopende studie met Tc-99m-PSMA-geleide lymfeklierresectie waarin PSA is gelabeld om een ​​of meer zeer actieve lymfeklieren te identificeren. Het voordeel van deze aanpak is dat verdachte lymfeklieren selectief verwijderd kunnen worden. Bovendien kan PSA worden gelabeld door fluorescentie toe te voegen aan PSMA, vervolgens een sonde te gebruiken en te kijken welke lymfeklier(en) oplichten. Dit betekent preciezere chirurgie en er zijn momenteel klinische onderzoeken om deze combinatie te bestuderen. (Referentie 7,8)

Tabel 1: Het gebruik van PSMA-geleide diagnostiek en therapie (Ref. 1,2)

Castratieresistente (CR)PCa kan worden behandeld met verschillende combinaties van eerstelijnsbehandelingen, zoals androgeendeprivatietherapie (ADT) en docetaxel. Deze zijn beoordeeld in studies zoals CHAARTED, STAMPEDE en TROPIC. Derde- en vierdelijnsbehandeling van PCa is Lu-177 PSMA; resultaten van onderzoeken laten veelbelovende resultaten zien, aangezien deze patiënten in het eindstadium zijn en veel therapieën (en hun bijwerkingen) hebben gehad, waaronder chemotherapie. (Ref. 9). De internationale, prospectieve, open-label, multi-center, gerandomiseerde fase 3 VISION-studie evalueert momenteel Lu-177 PSMA bij de behandeling van patiënten met progressieve PSMA-positieve gemetastaseerde CRPCa. Een recent gepubliceerde prospectieve studie bevestigde de resultaten van meerdere retrospectieve studies. Uit de momenteel beschikbare gegevens blijkt dat doorgaans 4 cycli nodig zijn (frequentie 2 maanden) en dat het aantal laesies afneemt, hetgeen correleert met prostaatspecifiek antigeen (PSA)-niveaus. In totaal had 52% van de patiënten een stabiele ziekte (SD) volgens de RECIST-criteria, waarbij nog eens 20% een gedeeltelijke respons (PR) bereikte en 28% progressieve ziekte (PD) ervoer. (Ref. 10-13) Als de behandeling werkt bij patiënten in het eindstadium, kan worden verondersteld dat deze ook werkt in eerdere stadia van de PCa. Zo wordt Lu-177 geëvalueerd in een prospectieve pilotstudie bij hormoongevoelige PCa (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03828838). Deze studie zal 10 patiënten omvatten, met 10 laesies, die hormoongevoelig zijn en een positieve PSMA PET hebben. Het doel is om hormoontherapie, die veel bijwerkingen heeft, uit te stellen, evenals om te proberen een dosis vast te stellen. PSMA-therapie met alfastralers is een effectieve behandeling gebleken, maar gaat gepaard met een hoog risico op xerostomie en verhoogde toxiciteit (re-coil-effect). (Ref. 14) Tandembehandeling kan in de nabije toekomst een haalbare optie zijn waarbij alfa- en bètastralers worden gecombineerd (figuur 2). De voordelen zijn onder meer een lagere toxiciteit, hogere werkzaamheid in vergelijking met Lu alleen en lagere kosten. Sommige centra maken al gebruik van dit type behandeling.

Figuur 2: PSMA-tandembehandeling